แจ้งรายการค่าบริการไม่อยู่ในสิทธิประกันสุขภาพ
เกณฑ์เกี่ยวกับรายการและอัตราค่าธรรมเนียมใบรับรองของสถานพยาบาล
(เกี่ยวข้องกับพระราชบัญญัติการแพทย์ มาตรา 4 วรรค 2)
รายการ | เกณฑ์ | แจ้งค่าบริการการตรวจรักษาที่ไม่อยู่ในสิทธิประกันสุขภาพ (วอน) |
ใบรับรองแพทย์ทั่วไป | หมายถึงใบรับรองแพทย์ที่แพทย์สรุปและออกให้ตามผลการตรวจวินิจฉัยหรือการตรวจร่างกาย ตาม [แบบฟอร์มฉบับที่ 5-2] ของกฎกระทรวงการแพทย์ | 10,000 |
ใบรับรองการเข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยนอก | หมายถึงใบรับรองที่ออกให้ทางงานบริหารเพื่อยืนยันข้อเท็จจริงเกี่ยวกับการรักษาผู้ป่วยนอก โดยระบุข้อมูลส่วนบุคคลของผู้ป่วย (ชื่อ, เพศ, วันเดือนปีเกิด ฯลฯ) และวันที่เข้ารับการรักษาผู้ป่วยนอก | 3,000 |
ใบรับรองการรักษา | หมายถึงใบรับรองที่ออกให้ทางงานบริหารเพื่อยืนยันการรักษาตามที่ระบุ โดยระบุข้อมูลส่วนบุคคลของผู้ป่วย (ชื่อ, เพศ, วันเดือนปีเกิด ฯลฯ) และรายละเอียดการรักษานั้น (การรังสีรักษา, การตรวจ และยา ฯลฯ) | 3,000 |
สำเนาเวชระเบียน (1~5 แผ่น) | หมายถึงกรณีที่คัดสำเนาเวชระเบียน ฯลฯ ตามกฎกระทรวงตามกฎหมายว่าด้วยการแพทย์ มาตรา 15 วรรค 1 (ตั้งแต่ 1~5 แผ่น, ราคาต่อ 1 แผ่น) | 1,000 |
สำเนาใบรับรองต่างๆ | หมายถึงกรณีคัดสำเนา (ออกให้ใหม่) ใบรับรองที่มีอยู่เดิม (ในกรณีที่ขอรับใบรับรองเดียวกันหลายฉบับพร้อมกัน ใบรับรองที่ได้รับเพิ่มเติมจาก 1 ฉบับแรก จะถือว่าเป็นสำเนาด้วย) | 1,000 |